20180429芝山岩
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Nikon AF-s 80-200mm f2.8D + Nikon AF-i 20-35mm f2.8D
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蟬鳴鳥叫
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腹腔鏡膽囊切除術 (LC)的風險與注意事項-卡洛氏三角區（Calot triangle）正確找出總膽管及膽囊動脈這兩條管路是手術安全的關鍵
膽囊炎使用 腹腔鏡膽囊切除術 (LC)是治療的黃金標準 LC手術重點在於於卡洛氏三角區域-區分：1.膽道的總膽管 (CBM，common bile duct)要減少損傷，變免術後併發症， 2.膽囊動脈 (artery) 的明確辨識，這條血管與與結紮，要特別搞清楚，不能搞錯！因為人類只有62％的Calot是符合一般解剖構造，換言之有四成的Calot三角區域有相當變異，對於手術併發症與失誤（搞錯 膽囊動脈，錯誤 結紮了總膽管CBM，後果真的很難收拾啊），主要原因如下： • 避免膽道損傷： 膽道損傷是 LC 手術中最嚴重且令人擔憂的併發症之一 1 ... 。卡洛氏三角的解剖結構複雜且多變 3 。總膽管 (在卡洛氏三角的內側邊界附近 4 ) 與膽囊動脈位置非常接近，若未能正確辨識和區分，在結紮或切割膽囊動脈時極有可能誤傷總膽管 5 。文獻指出，即使外科醫師技術不斷進步，膽道損傷的發生率仍有估計值在 0.4–1.5% 2 。 • 確保正確結紮膽囊動脈： LC 手術的主要步驟之一是結紮並切斷膽囊動脈 3 。如果將總膽管誤認為膽囊動脈並加以結紮或切割，將會導致嚴重的膽道阻塞，進而引發黃疸、膽管炎等危及生命的併發症。 • 維護總膽管的血液供應： 有研究指出，過度或不當的卡洛氏三角清創可能會損傷總膽管的血液供應 6 。乾淨的解剖可能會移除覆蓋在總膽管上的筋膜層，進而損害穿透該筋膜為總膽管供血的終末動脈 6 。術後追蹤發現，進行逆行性膽囊切除術並徹底清創卡洛氏三角的患者，其總膽管腔狹窄的發生率較高，這可能與血液供應受損有關 6 ... 。因此，精確辨識總膽管，避免不必要的清創，有助於維護其正常的血液供應。 • 實現手術安全關鍵視野 (Critical View of Safety, CVS)： 達到 CVS 是預防膽道損傷的標準步驟 8 ... 。CVS 的定義包括清楚辨識膽囊管和膽囊動脈，並確認只有這兩個結構進入膽囊，之後才能進行夾閉和切割 8 。要達到 CVS，必須能夠明確地區分膽囊管、膽囊動脈和位於其附近的總膽管，以避免誤認和錯誤操作 11 ... 。 • 處理解剖變異： 肝膽系統的解剖結構變異性很高，據估計只有 64% 的情況下解剖結構是「正常」的 3 。膽囊動脈的位置可能不在典型的卡洛氏三角內 3 。在存在解剖變異的情況下，更需要仔細的解剖和辨識，以確保正確區分總膽...
情緒的神經科學
情緒的神經科學 概覽 情緒是人類正常經驗中不可或缺的特徵，同時，某些最嚴重的精神問題也涉及情緒（情感）障礙。儘管日常情緒如快樂、驚訝、憤怒、恐懼和悲傷等多種多樣，但它們共享一些共同特徵。所有情緒都透過內臟運動變化和刻板的軀體運動反應來表達，尤其是面部肌肉的運動。這些反應伴隨著難以描述但卻在所有人類文化中大致相同的主觀經驗。 情緒表達與內臟運動系統密切相關，這涉及到控制腦幹和脊髓中節前自主神經元的中央腦結構的活動。歷史上，協調情緒反應的高階神經中心被歸類為「邊緣系統」（limbic system）。然而，近年來的研究表明，除了經典的邊緣系統，杏仁核（amygdala）以及額葉的眶部和內側皮層區域也在情緒處理中扮演關鍵角色。 這種更廣泛的皮層和皮層下區域不僅包含內臟運動系統的中央組成部分，還包括前腦和間腦中激發與軀體情緒行為表達相關的下運動神經元池的區域。實際上，這些多樣腦區域的協同作用構成了一個「情緒運動系統」。處理情緒訊號的相同前腦結構也參與了多種複雜的腦功能，包括理性決策、社交行為的解釋和表達，甚至是道德判斷。 與情緒相關的生理變化 情緒激發最明顯的跡象涉及內臟運動（自主）系統活動的變化。心率的增加或減少、皮膚血流量（臉紅或蒼白）、立毛肌收縮、出汗和胃腸蠕動都可能伴隨各種情緒。這些反應是由內臟運動系統的交感神經、副交感神經和腸道部分活動的變化所引起的，這些部分控制著全身的平滑肌、心肌和腺體。 正如Walter Cannon所指出的，「對食物和飲料的渴望，品嚐它們的樂趣，所有餐桌上的樂趣，在憤怒或極度焦慮面前都蕩然無存。」Cannon認為，交感神經系統的強烈活動使動物能夠在具有挑戰性或威脅性的情況下充分利用代謝和其他資源，而副交感神經系統的活動則促進代謝儲備的積累。 近年來的研究表明，自主神經系統的反應實際上是相當具體的，不同的激活模式表徵著不同的情境及其相關的情緒狀態。即使是自願產生的特定情緒面部表情，也能引發獨特的自主神經活動模式。例如，當受試者被指示逐塊肌肉地產生可識別為憤怒、厭惡、恐懼、快樂、悲傷或驚訝的面部表情時，每種面部肌肉活動模式都伴隨著內臟運動活動中特定且可重現的差異。當面部表情被判斷為最接近實際情緒表達時，自主神經反應最強烈，並常伴隨該情緒的主觀體驗。 這項證據表明，情緒的一個來源（但絕非唯一來源）是來自肌肉和內臟器官的感覺驅動。然而，...
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