歐洲及米國專業醫學會對於試管嬰兒施術時，考量植入胚胎數的專家建議

 歐洲ESHRE 指南：IVF/ICSI 過程中胚胎移植數量的建議

### 介紹

選擇性單胚胎移植（eSET-elective single embryo transfer ）被視為安全且有效的輔助生殖技術（ART-assisted reproductive technology ）首選方法。目前，這一方法已被多個國際和國家專業機構推薦（De los Santos et al., 2016；ASRM, 2021）。在歐洲，這些建議促使雙胚胎移植（DET- Dual Embryo Transfer）的比例下降，而一次只移植一個胚胎的選擇性移植有所增加（Kupka et al., 2014；Wyns et al., 2021, 2022）。然而，數據顯示，各國在實行 eSET 的做法上仍存在顯著差異，並非所有國家都完全遵循這些建議，這在年度回顧中可以看出（Sunderam et al., 2022；Wyns et al., 2022）。

為了向醫療專業人員和患者提供最佳的可用證據，ESHRE 制定了 IVF/ICSI 過程中胚胎移植數量的指南。該指南評估了決定移植胚胎數量時需要考慮的醫學及非醫學因素。

### 材料與方法

該指南是根據 ESHRE 指南的通用方法學制定的（Vermeulen et al., 2019）。指導小組（GDG）提出了 22 個 PICO 格式（患者、干預、比較、結果）的問題。在 PUBMED/MEDLINE 和 Cochrane Library 數據庫中進行了文獻檢索，範圍從起始到 2023 年 5 月，僅限英文文獻。指南考慮的關鍵結果包括每個啟動週期的累積活產率（CLBR）和活產率（LBR），以及多胎妊娠率。共篩選了 17,700 篇論文，並根據 PICO 問題選取了相關研究，進行質量評估，並總結在證據表和研究結果摘要表中。

指南草案在 ESHRE 網站上發布並邀請利益相關者進行審查，來自 15 個國家的 19 位審查者提交了 71 條評論，GDG 根據這些評論進行了指南內容的調整或提供了回覆。該指南將在發布 4 年後考慮更新，並在 2 年後進行中期評估。

### 結果

#### 關鍵問題與建議

ESHRE 關於 IVF/ICSI 胚胎移植數量的指南提供了 25 條建議和 10 個良好實踐點（GPP），回答了 22 個有關臨床、胚胎學和其他因素的問題，這些因素應在決定移植胚胎數量時考慮。

##### 妊娠相關風險

在考慮移植超過一個胚胎時，應向患者清楚說明多胎妊娠與較高的妊娠損失、異位妊娠、先兆子癇、妊娠糖尿病、產前與產後出血、剖宮產、死產、早產、低出生體重、新生兒重症監護入院和新生兒死亡等風險。並建議患者在移植超過一個胚胎時，需簽署額外的知情同意書。該建議為良好實踐點（GPP）。

##### 經濟問題

多胎妊娠會增加與產科和兒科護理相關的直接成本，還會導致病假天數增加、生產力下降等間接成本。這些財務資訊應在治療規劃階段與患者討論。

##### 心理問題

應考慮多胎妊娠可能引發的心理健康問題，如產後精神健康困難、情緒壓力和可能的婚姻問題。

##### 個人、法規和保險給付等綜合因素

患者偏好、法規和報銷政策會影響胚胎移植的實踐，GDG 鼓勵採取促進 eSET 的立法和健康保險政策。

##### 臨床標準

針對 38 歲以下的女性，eSET 被強烈推薦。對於年齡超過 38 歲的女性，eSET 也被推薦，儘管證據強度較低。在卵巢反應正常的情況下，建議進行 eSET。卵巢反應過高或過低的患者也應考慮 eSET。

##### 胚胎相關標準

不應根據胚胎的特性或質量來決定是否進行 DET。無論是新鮮胚胎移植週期還是冷凍胚胎移植週期，eSET 是推薦的做法。

##### 胚胎數量的上限

不建議移植超過兩個胚胎。對於胚胎數量超過兩個的患者，GDG 不建議進行胚胎數量減少術，除非存在特定醫學指徵。

### 討論

本文總結了 ESHRE 關於 IVF/ICSI 胚胎移植數量的 35 項建議（包括 25 條依據證據的建議和 10 條良好實踐點）。經過系統文獻回顧後，發現並沒有明確的因素支持在任何情況下優先選擇 DET。相反，針對不同的患者情況，eSET 被建議為優先選擇，特別是使用捐贈卵子、胚胎或代孕母親的情況。

結論：eSET 被認為是減少多胎妊娠風險的最佳策略，並應在大多數情況下優先考慮。

資料來源：https://academic.oup.com/humrep/article/39/4/647/7607249

《米國專業ASRM+SART胚胎移植數量限制的指導意見：委員會意見（2021）》摘要

主要重點：

• 目標：米國生殖醫學學會（ASRM）和輔助生殖技術學會（SART）制定的指南旨在通過限制體外受精（IVF）過程中移植的胚胎數量來減少多胎妊娠（特別是雙胞胎及多胎妊娠），促進更健康的單胎妊娠。

背景：

• 多胎妊娠的風險：儘管三胎及以上的妊娠案例已減少，但雙胞胎妊娠在輔助生殖技術（ART）中仍然普遍存在。雙胞胎妊娠相比單胎妊娠，對母親和胎兒的風險更高，即使是雙胞胎，也比單胎具有顯著的併發症風險。
• 倫理和經濟考量：尊重患者自主決定移植多個胚胎的權利，但經濟壓力可能推動患者選擇移植多個胚胎，進而增加風險。若患者的經濟壓力減輕（如保險覆蓋IVF費用），多數患者會選擇單胎安全妊娠。

建議：

• 目標：通過限制移植胚胎的數量來實現單胎妊娠，減少雙胎及多胎妊娠。
• 按年齡和胚胎階段的指南：
  • 35歲以下女性：建議移植單個胚胎，無論胚胎階段如何。
  • 35至37歲女性：強烈建議單胚胎移植。
  • 38至40歲女性：最多可移植3個有卵裂期胚胎或2個已發育到囊胚期的胚胎。
  • 41至42歲女性：最多可移植4個有卵裂期胚胎或3個已發育到囊胚期的胚胎。
  • 42歲以上女性：現有科學數據不足，無法建議出具體的限制數量，醫師應依據個案狀況，謹慎處理。
• 例外情況：在某些特殊情況下，可移植更多胚胎，但需適當記錄醫療文件。

其他考量：

• 基因檢測的應用：胚胎植入前基因檢測（PGT-A）可以幫助減少移植多個胚胎的需求，特別是對於37歲以上的女性。
• 供卵週期：根據供卵者年齡制定指南，當供卵者年齡小於38歲時，建議進行單胚胎移植。
• 代孕者：由於多胎妊娠的健康風險，強烈建議進行單胚胎移植。

該報告強調根據個別患者情況進行個性化治療，同時遵循指南並在超出建議限制時記錄詳細的醫療文件。

參考資料：https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/guidance-on-the-limits-to-the-number-of-embryos-to-transfer-a---committee-opinion-2021/