閱讀筆記： 大腸癌篩檢方法與策略

 

大腸癌篩檢方法與策略：2023 年更新與台灣指引綜述

日期： 2023 年 10 月 27 日 目的： 總結目前大腸癌 (Colorectal Cancer, CRC) 的主要篩檢方法、其優缺點、發展趨勢，並整合台灣的篩檢指引，以供參考。

主要篩檢方法與其特性

根據 Jayasinghe 等人 (2023) 的文獻回顧，以及 Nature 大腸癌篩檢策略 (2022) 和台灣衛福部國健署 (2022) 的指引，目前使用和發展中的大腸癌篩檢方法可分為以下幾類：

1. 非侵入性糞便檢測 (Stool-based Tests)：

• 糞便潛血試驗 (Fecal Occult Blood Test, FOBT)：高敏感性 Guaiac 法 FOBT (HSgFOBT)： 透過氧化反應檢測糞便中的潛血。美國因廣泛使用其他篩檢方式，此方法數據較少。沙烏地阿拉伯的研究顯示，FOBT 在初級照護中可行，陽性率為 19.7%，CRC 佔異常病理報告的 3.5%。一項包含六個試驗的統合分析指出，FOBT 篩檢可降低 CRC 相關死亡率，但未降低 CRC 發生率。
• 糞便免疫化學測試 (Fecal Immunochemical Test, FIT)： 使用針對血紅素球蛋白部分的抗體檢測糞便中的潛血。FIT 在美國市售產品的性能差異很大，對於晚期大腸腺瘤和 CRC 的敏感性分別約為 25%-27% 和 74%-81%。FIT 為單一樣本檢測，不需飲食或藥物限制。Nature 文章指出，全球多數篩檢計畫依賴 FIT，已在隨機試驗中證實能降低 CRC 的發生率和死亡率，且單次 FIT 相較於 Guaiac 法 FOBT 更易於居家完成，提高了民眾接受度。FIT 的陽性閾值可調整，以符合內視鏡檢查資源。在 20 μg/g 閾值下，FIT 對 CRC 的統合敏感性為 0.79，特異性為 0.94。降低閾值至 10 μg/g 可提高敏感性至 0.91，但特異性會降至 0.90 (Nature)。
• 台灣國健署建議，FIT 陽性者應於 6 個月內接受大腸鏡檢查，不建議 FIT 陽性後拒絕大腸鏡者重複進行 FIT 或 gFOBT。
• 李宜家 (2018) 的研究顯示，FIT 檢測的血紅素濃度越高，罹患 CRC 和晚期 CRC 的風險顯著增加。延遲大腸鏡檢查的時間越長（超過 3 個月），罹患 CRC 的風險也可能增加。
• 多目標糞便 DNA 測試 (Multitarget Stool DNA Test, mts-DNA)： (如 Cologuard) 檢測糞便中與 CRC 和癌前病變相關的 10 種生物標記，包括改變的人類 DNA 和血紅素。無需飲食或藥物調整，產生單一「陰性」或「陽性」結果。已獲美國 FDA 批准用於 50 歲及以上平均風險人群的篩檢。Nature 文章指出，mtsDNA 測試包含 FIT 以檢測血紅素，以及檢測晚期腺瘤或 CRC 細胞脫落 DNA 中的突變。一項前瞻性研究顯示，mtsDNA 測試對 CRC 的敏感性為 92%，對晚期腺瘤的敏感性為 42%，優於 FIT (CRC 敏感性 74%，晚期腺瘤敏感性 24%)，但特異性較低 (87% vs. 95%)。mtsDNA 測試的成本較高，目前在美國境外尚未上市。Jayasinghe 等人強調，mts-DNA 測試的陽性預測值 (PPV) 偏低，不適用於平均風險篩檢以外的人群。
• Jayasinghe 等人的研究發現，mts-DNA 測試的特異性隨著患者年齡增長而降低。mts-DNA 測試不應與其他篩檢測試（如大腸鏡和 FIT）合併使用。
• 基於糞便 DNA 的高甲基化基因檢測： 研究顯示，特定高甲基化的基因 (如 VIM、TFPI-2、GATA4/5、SDC2、MGMT、CDKN2A、MLH1、NDRG-4) 在 CRC 細胞中異常存在，可在糞便樣本中檢測，作為潛在的 CRC 篩檢生物標記。mts-DNA 測試也包含部分甲基化 DNA 標記 (NDRG4, BMP3)。

2. 影像學檢查 (Radiologic Tests)：

• 電腦斷層結腸造影術 (Computed Tomographic Colonography, CTC)： (虛擬大腸鏡) 一種非侵入性檢查，利用 CT 掃描產生結腸和直腸的三維圖像。Jayasinghe 等人將其列為放射學檢查方法。Nature 文章中提及 CTC，但未詳細闡述。
• 雙重對比鋇劑灌腸 (Double Contrast Barium Enema)： 一種傳統的放射學檢查，利用鋇劑和空氣對結腸進行顯影。台灣國健署不建議將雙重對比鋇劑灌腸作為診斷工具。
• 磁振結腸造影術 (Magnetic Resonance Colonography, MRC)： 利用 MRI 技術產生結腸圖像。Nature 文章將其列為開發中的影像學檢查。研究顯示 MRC 可以檢測結腸腫塊和息肉，但仍需更多大型研究驗證。

3. 可視化內視鏡檢查 (Visual Endoscopic Examinations)：

• 乙狀結腸鏡檢查 (Flexible Sigmoidoscopy, FS)： 可視化檢查直腸和乙狀結腸。Nature 文章指出，多項大型試驗顯示，一次性或重複性乙狀結腸鏡檢查可降低 CRC 的發生率和死亡率。然而，由於後續陽性結果仍需大腸鏡追蹤、民眾接受度低等因素，美國的乙狀結腸鏡篩檢率已下降，英國也已將其篩檢計畫改為 FIT。
• 大腸鏡檢查 (Colonoscopy)： 被視為 CRC 篩檢和腺瘤識別的「黃金標準」。也是唯一能在檢查過程中移除腺瘤並進行治療的方法。當其他篩檢方法結果為陽性時，大腸鏡是確診和潛在治癒性治療的下一步。大腸鏡適用於 CRC 及其前驅病變、下消化道出血、發炎性腸道疾病 (IBD)、腹瀉等適應症，並可用於息肉切除、止血和狹窄擴張等治療目的。
• 台灣國健署建議 FIT 陽性者應於 6 個月內接受大腸鏡檢查。
• 台灣國健署強調大腸鏡檢查的品質非常重要，包括充分的腸道準備、盲腸插入率、腺瘤偵測率 (Adenoma Detection Rate, ADR)、退出時間和併發症發生率等都是品質指標 (Quality Indicators, QIs)。應針對個別內視鏡醫師和內視鏡檢查單位制定不同的 QIs，並透過品質評估來提高大腸鏡檢查的整體品質。
• 台灣國健署的流程圖建議，初次大腸鏡檢查若無異常，後續應根據風險分層進行監測性大腸鏡檢查。低風險族群 (1-2 顆小於 1 公分的管狀腺瘤，無絨毛狀或管狀絨毛狀組織學，無高度異型增生) 可每 3-5 年追蹤一次；高風險族群 (3 顆以上大腸腺瘤、大於 1 公分的腺瘤、絨毛狀或管狀絨毛狀組織學、高度異型增生) 則建議每 3 年追蹤一次。FIT 陽性但大腸鏡檢查陰性者，後續應接受每兩年一次的 FIT 篩檢。
• 對於臨床高度懷疑遺傳性非息肉性大腸直腸癌 (HNPCC, Lynch syndrome) 的個案，應於 20-25 歲開始每兩年 (或更頻繁) 進行大腸鏡篩檢，並轉介進行基因諮詢和檢測。確診帶有 HNPCC 相關基因突變者，應每年進行大腸鏡檢查，並定期進行子宮內膜癌、卵巢癌、胃癌和十二指腸癌的篩檢。
• 疑似或基因確診家族性腺瘤性息肉症 (Familial Adenomatous Polyposis, FAP) 的個案，應於 10-12 歲開始每年進行大腸鏡篩檢。
• 結腸膠囊內視鏡 (Colon Capsule Endoscopy, CCE)： 一種非侵入性方法，患者吞服一個無線、一次性的膠囊攝影機，在通過結腸時拍攝影像。Nature 文章指出，早期的膠囊準確性不佳，但近年技術有所進步，如更高的幀速率、更廣的視角和改進的軟體。研究顯示，對於 ≥6 mm 的傳統腺瘤，CCE 的敏感性和特異性分別可達 88% 和 82%。CCE 在平均風險篩檢和不完全大腸鏡檢查方面優於 CTC。但仍有假陰性結果，部分原因是無蒂鋸齒狀息肉 (Sessile Serrated Polyps, SSLs) 的檢測率較低。

4. 血液檢測 (Blood-based Tests)：

Nature 文章重點介紹了多種開發中的血液 CRC 篩檢測試，這些測試具備微創性、可與其他常規血液檢查結合的潛力，以及透過居家採血實現高依從性的可能性。

• mSEPT9 (methylated Septin9)： 一種針對特定甲基化基因的血液測試。
• ctDNA 檢測 (circulating tumor DNA)： 檢測血液中循環的腫瘤 DNA。Guardant Health 的 LUNAR 測試 (ECLIPSE trial) 和 Clinical Genomics 的測試都屬於此類。
• cfDNA + 蛋白質檢測 (cell-free DNA + protein)： Freenome 開發的測試結合了細胞游離 DNA 和蛋白質的分析，並使用人工智慧/機器學習 (AI/ML) 分類器來區分癌症或晚期腫瘤陽性和陰性個體 (PREEMPT trial)。
• 多癌早期檢測 (Multi-cancer Early-detection Tests)： 如 Grail 的 CancerSEEK 測試，旨在同時檢測多種癌症，包括 CRC，透過 AI/ML 分類器分析循環蛋白質和 ctDNA 中的突變 (NCT04213326)。

台灣大腸癌篩檢指引重點

• 篩檢對象： 50-74 歲民眾，建議每兩年接受一次 FIT 檢查。
• 陽性處置： FIT 陽性者應於 6 個月內接受大腸鏡檢查。
• 陰性處置： FIT 陰性者，建議持續每兩年接受 FIT 篩檢。
• 不建議事項： 不建議 FIT 陽性後拒絕大腸鏡者重複進行 FIT 或 gFOBT；不建議將雙重對比鋇劑灌腸作為診斷工具。
• 大腸鏡品質： 強調大腸鏡檢查的品質管理，包括腸道準備、盲腸插入率、腺瘤偵測率、退出時間和併發症發生率等 QIs 的監測與改進。
• 監測性大腸鏡： 初次大腸鏡檢查後，應根據息肉數量、大小和組織病理學結果進行風險分層，制定後續的監測間隔 (3-5 年不等)。
• 高風險族群： 對於 HNPCC 和 FAP 等高風險族群，有更積極的篩檢建議 (更早開始、更頻繁的檢查)。
• FIT 陽性但大腸鏡陰性者： 建議後續接受每兩年一次的 FIT 篩檢。

結論與未來展望

大腸癌篩檢方法持續進展，FIT 因其便利性和有效性，仍是目前主要的篩檢工具。多目標糞便 DNA 測試在敏感性方面有所提升，但成本和特異性仍是考量因素。血液檢測作為一種潛在的、更易於接受的篩檢方式，目前仍處於開發階段，其臨床應用價值有待大型前瞻性研究驗證。

台灣的大腸癌篩檢指引以 FIT 為主要篩檢工具，並強調後續大腸鏡檢查的品質和風險分層管理。持續優化篩檢策略、提高民眾參與度，並確保高質量的內視鏡檢查，對於降低台灣大腸癌的發生率和死亡率至關重要。