攝護腺癌之PSA篩檢考量（整群人就要細分群個別化處理-精準預防醫學）
攝護腺癌篩檢：主要考量-整群人就要細分群個別化處理-精準預防醫學的思維
概要
本簡報文件旨在概述前列腺特異抗原（PSA）檢測在篩檢攝護腺癌方面的現行趨勢、美國預防服務工作組（USPSTF）的建議及其對篩檢率的影響，並詳細說明篩檢的潛在益處與危害。核心發現指出，在USPSTF於2017年調整其指南後，PSA檢測率顯著增加，即使在不建議篩檢的年齡組中亦然，這凸顯了在推廣攝護腺癌早期檢測時，提升知情決策品質的重要性。
1. USPSTF指南的演變及其對PSA檢測率的影響
美國預防服務工作組（USPSTF）的指南在攝護腺癌篩檢實踐中扮演著關鍵角色。本文件分析了2012年和2017/2018年指南的變化及其對全國PSA檢測率的影響。
- 2012年指南與其影響： 2012年，USPSTF發布了一項D級建議，不建議對所有男性進行PSA篩檢，理由是「PSA篩檢的危害大於益處」。此建議迅速被採納，導致「PSA檢測和診斷性活組織檢查率顯著下降，以及美國確診攝護腺癌的數量減少」。這也引發了對晚期或轉移性攝護腺癌發病率增加的擔憂。
- 2017/2018年指南的修訂與其影響： 2017年4月，USPSTF發布了一項指南草案，將其先前的建議更改為C級，建議55至69歲的男性應根據與醫生的討論，自行決定是否進行PSA篩檢。該最終指南於2018年5月發布。這項變化與「PSA檢測率顯著增加」相關，扭轉了先前指南導致的趨勢。
- 整體增長： 在2016年至2019年間，「40至89歲男性的PSA檢測率相對增加了12.5%」。
- 特定年齡組的增長： 檢測率的增長不僅限於指南明確建議的55至69歲男性（相對增長12.1%），還包括「40至54歲」（相對增長10.1%）和「70歲及以上」（相對增長16.2%）的男性，儘管後兩個群體要麼不被建議篩檢，要麼被明確不鼓勵篩檢。
- 指南變化後的迅速響應： 研究表明，PSA檢測率的變化「實施迅速，並且與2017年4月指南草案的發布在時間上更相關，而不是與一年多後發布的最終版本相關。」這表明醫療界對USPSTF的公開聲明反應迅速。
- 原因分析： 篩檢率的增加可能反映了公眾對USPSTF建議的「高度認知」，這種認知受到了媒體關注和圍繞建議的爭議所放大。此外，包括倡導團體、政治家和名人在內的各種攝護腺癌利益相關者持續鼓勵篩檢，以及醫療界內通過在線社交媒體和論壇的更高連接性，也可能促成了這種響應。
2. PSA篩檢的潛在益處
根據CDC和Leapman et al.的研究，篩檢攝護腺癌的潛在益處包括：
- 降低死亡風險： 篩檢旨在「發現可能處於高傳播風險的攝護腺癌，以便在它們擴散之前進行治療。」這「可能會降低某些男性死於攝護腺癌的機會。」
- 患者偏好： 「一些男性更喜歡知道自己是否患有攝護腺癌。」
3. PSA篩檢的潛在危害
雖然篩檢有其益處，但Leapman et
al.和CDC都強調了與PSA篩檢相關的顯著危害，這些危害來自於篩檢本身、診斷和治療。
- 假陽性檢測結果： 當PSA檢測結果異常但男性實際上沒有攝護腺癌時，就會發生假陽性。這常常導致「不必要的檢測，如前列腺活組織檢查」，並可能導致「男性擔心自己的健康」。老年男性更容易出現假陽性。
- 過度診斷： 篩檢會發現一些男性體內的癌細胞，但這些癌細胞「在他們的一生中永遠不會引起症狀」，也不會導致死亡。對這些男性進行治療可能導致治療併發症，但沒有實際益處。
- 活組織檢查的危害： 攝護腺癌的診斷需要活組織檢查。活組織檢查可能導致：
- 疼痛
- 精液或射精中帶血
- 感染
- 年齡較大的男性在活組織檢查後更容易出現併發症。
- 治療的危害： 治療攝護腺癌的常見危害包括：
- 尿失禁： 「約每5名接受手術切除前列腺的男性中就有1名會失禁。」
- 勃起功能障礙（陽痿）： 「約每3名接受手術切除前列腺的男性中就有2名會陽痿，約一半接受放射治療的男性會陽痿。」
- 腸道問題： 包括糞便失禁和急迫感，「約每6名接受放射治療的男性中就有1名會出現腸道問題。」
4. 知情決策的重要性與需要改進的領域
指南的變化和篩檢率的增加凸顯了對攝護腺癌早期檢測進行高品質決策的需求。
- USPSTF的C級建議： 2017年修訂後的指南將55至69歲男性的篩檢列為C級建議，這意味著篩檢應是「個別決定，基於對潛在益處和危害的討論」。
- 普遍篩檢的挑戰： 篩檢率的增加，尤其是在年輕和年長男性中，凸顯了「需要加強對篩檢潛在益處和危害的決策，而不是將PSA檢測重新作為健康維護的常規組成部分。」
- 與最佳實踐對齊： 篩檢率的增加為「推廣循證實踐提供了機會，這些實踐可以進一步平衡患者考慮攝護腺癌篩檢的風險和益處。」
- 改進診斷途徑： 應採用更精細的診斷演算法，而不是過於簡單的途徑（如PSA水平高於單一閾值就進行活組織檢查）。改進的策略包括：
- 風險計算器
- 活組織檢查前生物標誌物
- 多基因風險評分
- 磁共振成像（MRI）：MRI「通過改善對重要腫瘤的檢測，改變了攝護腺癌的診斷方式」。它有助於減少不必要的活組織檢查和惰性癌症的檢測，同時不損害潛在致命癌症的檢測。
- 政策建議： 實踐指南和支付方應「提供更明確的使用參數，以及一致的報銷」，以促進這些先進診斷策略的廣泛採用。
5. 對「Hudson教條」的批評（來自評論）
對Leapman et
al.文章的評論提出了對攝護腺癌診斷歷史和PSA篩檢現行實踐的批判性視角。
- 「Hudson教條」： 評論者Takeshi Takehashi博士認為，現行的PSA篩檢是「Bowery系列」的延續，這是20世紀50年代由Perry Hudson博士進行的一項不道德的醫療實踐。Hudson試圖開發病理學標準來診斷早期癌症，以證明前列腺切除術的適應症。
- 病理學標準的有效性： Takehashi博士認為，Hudson使用的標準（如缺乏基底細胞、突出的核仁和小的腺泡形成）「僅是病理學家的形態學觀察，並未經過科學驗證。」他還批評後來的病理學家在1990年代PSA、超聲波和針吸活組織檢查出現後，在沒有提及歷史背景或科學有效性的情況下採用了這些標準。
- 過度診斷問題： 評論指出，儘管USPSTF在2018年將D級建議改為C級，但其立場並未真正改變，仍強調「益處不確定」和「過度診斷的問題」。Takehashi博士提出，「過度診斷的關鍵因素是病理診斷。」
- 對「攝護腺癌」診斷的呼籲： 鑑於「極低的癌症死亡率」，Takehashi博士建議病理學家應將「攝護腺癌」的診斷名稱改為「IDLE，一種病理學實體，以前稱為早期攝護腺癌」或其他類似名稱，以避免過度診斷和過度治療。
結論
USPSTF修訂攝護腺癌篩檢指南，使其在55-69歲男性中成為一項知情、個人化的決定，這顯著增加了PSA檢測率。然而，這種增長並未僅限於目標年齡組，這表明需要更好地傳達篩檢的細微差別，包括其潛在的益處和危害，特別是在年輕和年長男性中。將PSA檢測與現代、更精確的診斷工具和策略相結合，對於優化篩檢實踐、降低與過度診斷和不必要治療相關的危害至關重要。圍繞病理診斷和過度診斷的持續爭議也強調了對攝護腺癌篩檢和診斷方法進行持續評估和改進的必要性。
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